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謹詹於中華民國 95 96 97 年
國曆123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
農曆123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031
為 女 與
若需加上祖父母請註明於此:女方祖父 女方祖母
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